ヒューマンエラーの予防処置とは･･･
３ヶ月前のマネジで、社長から社内の不適合データを基に予防処置を実施するようにとの指示がありました。
それを受けて、３ヶ月間、社内で発生する不適合、検査で発見される不適合、クレームの情報を集め、集計してきました。
するとやはり、人に返ってきます。人的要因、ヒューマンエラーなのです。
これをどのように予防処置していくのか、方法や治具などでポカヨケできるものではない。
やはり教育、につながってしまいます。
私の中でなんとなく変わり映えしない処置はしたくないというのがあり、もう少し情報が欲しいなぁなんて思いながら伸ばし伸ばしにしていました。
もたもたしているうちに３ヶ月が過ぎ、
社長から、いいかげん予防処置を実施するようにと催促され、現場のベテランさんたちから話を聞き、最近、現場でやっている試みを教えてもらいました。
その情報と絡めて、
人的ミスの発生状況のさらなる調査、チェックシートのチェック方法の確立、教育の方法、周知の場のミーティング設置、などなど、件数で煙に巻こうと予防処置の案件をたくさんマネジで報告しました。
が！
社長激怒！！
社長
「甘い！こんな甘い処置をいつまでやっているんだ。
この状況の中、このような甘いことでは通用しない！」
あっバレたっ
あえて担当者名を伏せて報告したこと･･･
ここで出さなくてもわかってるじゃないですか･･･
社長
「至急担当者名を入れたグラフを作成し報告すること。」
昨日の資料にもありました。部下に魚を釣って与えるのではなく魚の釣り方を教えること、それが部下のことを考えた本当の愛情だと･･･
！！！
そっかぁ。担当者を伏せるのではなく、その担当者を改めてあげることこそ、その人のため。
…などと叱られながら一瞬、開眼したのでした。
というわけで、グラフ完成。
ん？
ミスを出していない人がいる。
ミスを出す状況、要因ばかりに目がいってましたが、ミスを出さない人の仕事ってどんななんだろう･･･
すぐに、本人とその先輩にリサーチ。
私「仕事中、頭の中は別のことを考えたりしない？」
Ａ「けっこう他の事も考えたりしますが、集中しているときは無心になっていることが多いです。」
私「どういう仕事のやり方してるの？」
Ａ「慣れてきて、自分の中で、自分なりの段取が出来上がっている。それを守って作っている。その方が早いし。ここが終わったらここ、という感じに。とにかく段取だと思う。（段取＝手順）」
私「人に聞いたりする？」
Ａ「しつこいほど、確認している。自分ノートや図面にあっても不安なときは、必ず先輩に確認している。これでいいんでしたっけ？っていちいち。」
なるほどー
事務所に戻ると、社長が、不良の原因わかったか？簡単だろう。
と、仕事のやり方と確認不足について説かれました。
あっ！
今聞いたぞ。Ａに。２つとも被ってる！
というわけで、かなり前置きが長くなりましたが、
人的要因の不適合の予防処置（あえて是正ではなく予防の位置付け）は、
不適合のでない人の仕事の仕方を段取表にして、作業指示書として活用します！
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